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最高法观点:医疗保险垫付的医疗费用不能从损害赔偿中直接扣减,亦不能将此部分费用由侵权人赔偿给受害人
 
作者: 来源: 发布时间:2019年02月15日 点击数:

来源 | 民事法律参考

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案情简介:2013年6月,实业公司职员刘某驾驶机动车撞伤张某致10级伤残。张某索赔项目包含医疗费8.4万元,其中张某自费4000元,其余8万元由社保机构支付。保险公司主张其只应承担4000元。

 

法院认为:因交通事故侵权行为导致人身损害,涉及受害人、侵权人与社保部门。受害人因侵权行为主张赔偿医疗费,以及基于与社保部门存续医疗保险关系而报销医疗费,分属侵权法和社会保险法调整范畴,两者在效力上并不存在竞合冲突,故医疗保险垫付的医疗费用不能从损害赔偿中直接扣减,亦不能将此部分费用由侵权人赔偿给受害人。在社保中心未参加诉讼情况下,应通知社保中心作为有独立请求权的第三人参加诉讼,直接判令其向侵权人追偿垫付的医药费。

 

案例索引:见《人身损害赔偿纠纷案件中社会医疗保险机构所支付医疗费的追偿方式》(李明义,最高院民一庭),载《民事审判指导与参考·指导性案例》(201401/57:133)

 

相关法规链接

 

《中华人民共和国社会保险法》

 

  第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

 

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

 

  (二)应当由第三人负担的;

 

  (三)应当由公共卫生负担的;

 

  (四)在境外就医的。

 

  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

    

《社会保险基金先行支付暂行办法》

 

     第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民(以下简称个人)由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用,由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

 

  前款规定中应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,在医疗费用结算时,个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付,并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。

 

   第三条 社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后,经审核确定其参加基本医疗保险的,应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。

 

      第十一条 个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金,社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。

 

  个人拒不退还的,社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。

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